Kulak Zarı Ameliyatı ( Timpanoplasti )
Baş ve Boyun Anatomisi
Eylül 26, 2014Burun Kemiği Eğriliği Ameliayatı ( Septoplasti )
Eylül 26, 2014
Timpanoplasti ( Kulak zarı ONARIMI)
Timpanoplasti ameliyatı nedir?
Kronik orta kulak hastalıklarında “Timpanoplasti” ameliyatı teknik olarak orta kulakta ve mastoid kemik içindeki iltihabın temizlenmesi ve kulak zarı ve orta kulaktaki işitme sisteminin onarılması işlemidir.
Ameliyat, mevcut hastalığın boyutlarına göre sadece kulak zarındaki deliğin onarılması (miringoplasti), zar onarımı ile birlikte orta kulaktaki ses iletimini sağlayan kemikçik sisteminin onarılması (timpanoplasti), mastoid kemik içine ilerlemiş iltihabın temizlenmesi (mastoidektomi) ya da bu ameliyatların kombinasyonu (timpanomastoidektomi) şeklinde yapılabilmektedir.
Timpanoplasti işitme kaybının ilerlemesini ve iltihaba bağlı komplikasyonların oluşmasını önlemek amacı ile yapılır. Belirgin işitme kaybı olan hastalarda aynı ameliyatta sesi ileten kemikçiklerdeki problemlerin de mümkünse düzeltilmesi mümkün değilse çeşitli cerrahi teknikler, kıkırdak, kemik greftler ya da orta kulak protezleri kullanılarak ses iletim sisteminin onarılmalıdır.
Orta kulak ve mastoid kemik içerisinde kolesteatoma adı verilen ve kemiği eriterek ilerleyen iltihaplı dokunun saptanması durumunda mümkün olan en kısa zamanda ameliyat ile bu iltihabın temizlenmesi gerekir. Kolesteatomalı hastalarda işitme sisteminin korunması veya onarılması ikinci öncelikte olup asıl amaç yüz felci, iç kulak kaynaklı işitme kaybı ya da kafa içi komplikasyonların (menenjit, beyin apsesi vb) oluşmasına fırsat vermeden iltihabın temizlenmesidir.Bu hastalıkta bazen kulak zarı onarımı hastalığın kontrolu amacıyla yapılmayabilir.
Ameliyat tekniği;
Ameliyatın tekniğine karar verilirken hastalığın durumu, deliğin zar üzerindeki yeri, kulak kanalının yapısı, ameliyat sırasında mastoid kemiğe müdahale yapılıp yapılmayacağı, cerrahın ve nihayet hastanın tercihleri etkili olmaktadır.
Timpanoplasti ameliyatı kulak kanalı içinden, kulak ön üst kısmından ya da kulak arkasından yapılan kesiler yolu ile gerçekleştirilebilmektedir. Sadece zardaki ufak bir deliği onarmak için kulak kanalı yoluyla ameliyat yapılabilirken zarın orta ve arka kısmındaki deliklerde kulak içinden, zarın ön kısmındaki deliklerde ve mastoid kemiğe mudahale gereken durumlarda kulak arkasından kesi tercih edilmektedir. Bu konuda ameliyatı yapacak cerrahın tercihi asıl karar verdirici faktördür.
Ben genellikle Sadece kulak zarına yönelik onarımlarda kulak kanalının önündeki kıkırdak duvardan hazırladığım greftleri kullanıyorum.Direk Kulak kanalından çalışarak zar ameliyatını yapıyorum.
Eğer kulak arkası çalışmam gerekiyorsa kulak arkası adele zarından hazırladığım grefti kulallanıyorum.
Sadece kulak zarı onarımı yaptığım hastaları aynı gün veya ertesi gün taburcu ediyorum.3. gün dış kulak yolu tamponunun alıyorum.
Tam iyileşme yaklaşık 2 ayı bulmaktadır.
Ameliyat sırasında mastoid kemiğe müdahale yapılan hastalarda ise yapılan cerrahinin tipine göre değişen sürelerde çeşitli pansumanlar yapılması gerekmektedir.
Kendi yapmış olduğum ameliyat sonuçları :
TRANSKANAL TRAGAL KARTİLAJ TİMPANOPLASTİ ( Kulak kanalından çalışılarak yapılan ameliyat yöntemi)
SONUÇLARIM
Muammer KARAGÖZ,,
ÖZET
Bu çalışmamda 1993-2008 yılları arasında kendi yapmış olduğum tragal kartilaj grefti kullanarak transkanal yolla timpanoplasti yapmış olduğum vakaların işitme kazançları ve perforasyon kapanma oranları incelenmiştir.Hastaların tamamına tip 1 timpanoplasti yapılmıştır.
Kartilaj greftin dış yüzeyinde perikondrium korunmuştur.Bu yöntem tüm kolesteatomsuz kulak zarı perforasyonlarında., atelektatik, adeziv otite giden vakalarda, retraksiyon poşlarında ve başarısız olmuş timpanoplasti vakalarında uygulanmıştır.Greft manibrum malleus medialde kalacak şekilde underlay olarak yerleştirilmiştir..Adeziv otite giden erken dönem 39 vakada greftin tutma oranı % 97.43 ve işitme kazancı 9.56 +6.66 dB ve retraksiyon poşu olan 29 vakada greftin tutma başarısı % 93.1 ve işitme kazancı 7.27 + 3.76 dB düzeydedir..Diğer kr otitli timpanik zar perforasyonu olan 239 vakada perforasyon kapanma oranı % 89.12 ve işitme kazancı 10.95 +4.31 dB düzeyinde ve 27 reperfore vakada perforasyon kapanma oranı % 88.88 ve işitme kazancı 7.85 +5.72 dB düzeyindedir.
Bu çalışmamızda seçilmiş vakalarda transkanal yolla tragal kartilaj kullanılarak yapılan ameliyatın teknik olarak kolay, perforasyon kapanma oranlarının ve işitme kazançlarının istenilen düzeyde olması bu yöntemin tercih edilebilir bir yöntem olduğunu göstermektedir.
GİRİŞ
Myringoplasti terimini ilk olarak Berthold kullanmıştır.Modern timpanoplasti ve kullanılan greftlerle ilgili gelişmeler Wullstein ve Zölner le başlamış ve halen de tartışılan konulardan biri olmaya devam etmektedir.Timpanoplastide sıklıkla otogreft kullanılmaktadır.Otogreft olarak da sıklıkla kullanılan greftler temporal adele fasiası, perikondrium, periost, dura ve perikondriumlu kıkırdak greftidir.Bunun yanında sık olmasa da allogreft ve xenogreft de kullanılabilmektedir.
Timpanoplastinin amacı tekrarlayan kulak enfeksiyonlarını eradike etmek ve olabildiğince işitme kazancını sağlamaktır.Ameliyat yöntemi seçilirken hastanın anatomik ve patolojik bulguları dikkate alınarak kolay uygulanabilir bir teknik olması ve uygulanan tekniğin sonuçlarının ise diğer tekniklere göre dezavantajlarının olmaması istenen bir durumdur.Yine kullanılan greftin kolay eldedilebilir bir materyal olması,fizyolojiye uygun olması tercih nedenidir.Greft overlay ya da underlay teknikle yerleştirilebilir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmada kliniğimizde 1993-2008 yılları arasında transkanal kondrotimpanoplasti yaptığım 334 vaka incelenmiştir.Bu vakalardan 39 tanesi ventilasyon tüpü ile düzeltilemeyen ya da erken dönem adeziv otite gittiğini düşündüğümüz atelektatik,birkaç noktada adezyonu olan ya da ileri derecede atrofik membranı olan vakalardı.Bu vakalarda atrofik membran ya da adeziv timpanik membran eksize edilmiş oluşan perforasyon perikondriumlu kartilaj grefti ile kapatılmıştır.
Yine 29 vaka henüz kolesteatom oluşmamış kontrol edilebilir retraksiyon poşlu vakalardı.Bu vakalarda retraksiyon poşu tamamen eksize edilerek oluşan perforasyon perikondriumlu kartilaj grefti ile kapatılmıştır.
Çalışmaya alınan 239 vakamızda kolesteatomsuz kuru perforasyonu olan vakalardı.
Reperforasyon nedeniyle opere ettiğimiz 27 vaka daha önce opere edilmiş ancak değişik nedenlerle reperfore olan vakalardı.
Tüm vakaların preop mikroskopik muayenesi hastanın anatomik durumunun transkanal timpanoplasti için uygun olup olmadığı yönünden ,kolesteatom şüphesi yönünden ve hastanın varsa diğer patolojileri yönünden incelendikten sonra odiolojik tetkik yapılmış ve işitme kayıpları 500-1000-2000 frekanslardaki hava yolu işitme eşikleri ortalamaları alınmıştır.
Ameliyatını yaptığım erişkin vakaların % 95 i lokal anestezi altında,18 yaşın altındaki vakaların tamamı genel anestezi altında opere edilmiştir.Tragusun dış kulak yoluna bakan yüzeyden yaklaşık 3-4 mm aşağıdan ensizyon yapılarak yeterli büyüklükte tamkat perikondrium kıkırdak grefti alınmıştır.Kartilajın laterale bakan yüzeyindeki perikondrium korunmuş ve mediale bakan yüzeydeki perikondrium sıyrılmıştır.İnce kartilajı olan vakalarda bunada gerek görülmemiştir.Greftin büyüklüğünün perforasyon kenarlarından 1 mm taşacak büyüklükte olması yeterli görülmüş ve manibrum mallei üzerine gelen kısımda çentik açılarak greftin rahatça yerleştirilebilmesine olanak sağlanmıştır..Perforasyon kenarları dezepitelize edildikten sonra zar artığı manibrum malleiden sıyrıldıktan sonra orta kulağa sponjial yerleştirilip hazırlanan greft underlay olarak manibrum mallei üzerine yerleştirilmiştir.Greft üstten spongial ile desteklendikten sonra dış kulak yoluna rulo tarzda ekstrafor tampon konarak ameliyat sonlandırılmıştır.Postop 3. günde ekstrafor tampon alınmış ve hastada sorun yoksa haftalık kontrollerle 2 ay süreyle takip edilmiştir.Perforasyon kapanma oranları ve işitme kazançları yönünden değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Ameliyatını yaptığımız 334 vakanın yaşı 11 ile 55 arasında değişmektedir. Hastaların kontrol değerlendirmeleri 5 -15 ay arası değişmektedir.Kontrolde hastanın mikroskopik muayenesi ve odiolojik tetkiki yapılmış ve işitme kazançları ”Tekrarlı Ölçümlerde Varyans Analizi”yöntemi ile değerlendirilmiştir.
Çalışmaya aldığımız erken dönem adeziv otite giden vakaların( ileri derecede atrofik, atelektatik, birkaç noktadan adezyonu olan vakalar) sayısı 39 idi.Bu vakalarda mevcut patoloji tamamen eksize edilmiş ve oluşturulan perforasyon perikondriumlu kartilaj grefti ile onarılmıştır.Bu vakalarda greftin tutma oranı % 97.43 ve işitma kazancı 9.56 +6.66 db idi.Bu vakalardan 17 tanesine daha önce t tüp tadbiki yapılmış ve tedavide başarılı olunamamış vakalardı.Yine bu vakalardan 5 ine postop ileriki dönemde ventilasyon tüpü yerleştirilmiştir.
Çalışmaya aldığımız diğer grup retraksiyon poşu olan 29 vakada greftin tutma başarısı % 93.1 ve işitme kazancı 7.27+3.76 dB düzeydedir.Bu çalışmada ileride kolesteatoma gitme riski olan vakalar seçilmiştir.Retraksiyon poşu tamamen eksize edildikten sonra oluşturulan perforasyon perikondriumlu kartilaj grefti ile onarılmştır.Yine bu vakalardan 3 üne ileriki takip dönemlerinde ön üst kadrana ventilasyon tüpü yerleştirilmiştir.
Retraksiyon poşlu olguların istatistiksel dağılımı
Çalışmaya aldığımız inaktif kronik otitli kuru perfore kolesteatomsuz vakaların sayısı 239 idi. Bu vakalarda perforasyon kapanma oranı % 89.12 ve işitme kazancı 10.95+4.31 dB düzeyinde idi.
Daha önce opere edilmiş değişik nedenlerle reperfore olmuş 27 vakada perforasyon kapanma oranı % 88.88 ve işitme kazancı 7.85 +5.72 db düzeyinde bulunmuştur.
Vaka seçiminde preop mikroskopik muayene çok önemlidir.Mikroskopik muayenenin dış kulak yolunun anatomik yapısı, timpanik membranın özellikle ön kenarının yeterince görülebilmesi, orta kulak mukozasının durumu , kolesteatom şüphesi, kemikcik mobilizasyonu ve adezyonun derecesini anlama açısından çok önemli olduğunu düşünüyoruz.Mikroskopla birlikte endoskopik muayenede gerekebilir .Transkanal timpanoplasti ameliyatının başarısında yeterli görüş alanı sağlayacak ve manuplasyona imkan verecek dış kulak yolu önemlidir.
Transkanal yaklaşım hastanın lokal anestezi ile ameliyatına olanak vermekte , ameliyat süresinin ve hastanede kalış süresinin kısa olması , hastane enfeksiyonu gibi risklerin daha az olması nedeniyle uygun vakalarda tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğunu düşünüyoruz.
1-Akyıldız N., Özbilen S., Göksu N., Bayramoğlu İ., Özerdem Ö., Yeşilada M.A.,
Adheziv Otit ve Retraksiyon Poşlarında Cerrahi Tedavi Endikasyonları ve Sonuçları
1989 Türk Otorinolarengoloji XX.Ulusal Kongresi Tutanaklar Kitabı
Sayı/Sayfa : 365-367
1989 Türk Otorinolarengoloji XX.Ulusal Kongresi Tutanaklar Kitabı
Sayı/Sayfa : 365-367
2-Austin DF.Transcanal tympanoplasty: a 15-year report.
Trans Sect Otolaryngol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1976 Jan-Feb;82(1):ORL30-8.
3-Bluestone C.D.:Diseases and disorders of the Eusachian tube and middle ear.In Paparella M.M.Shumrick D.A.,Gluckman J.L.,Meyerhoff W.L.:Otolaryngology vol 1. Phidelphia. W.B. Saunders co. 1289-1313, 1991
4-Dere H., Özbek M.C., Ensari S., Pınarcı H., Ercan İ., Özdem C.,
Adeziv Otitlerde Mastoidektomili ve Mastoidektomisiz Timpanoplasti Sonuçlarımız
1997 Türk Otorinolarengoloji X XIV.Ulusal Kongresi Tutanaklar Kitabı
Sayı/Sayfa : 255-258
1997 Türk Otorinolarengoloji X XIV.Ulusal Kongresi Tutanaklar Kitabı
Sayı/Sayfa : 255-258
5-Dornhoffer JL.5Hearing results with cartilage tympanoplasty.Laryngope.1997;107:1094-9
6-Eavey RD.
Inlay tympanoplasty: cartilage butterfly technique.Laryngoscope. 1998 May;108(5):657-61.
7-Gamra OB, Mbarek C, Khammassi K, Methlouthi N, Ouni H, Hariga I, Zribi S, Koubâa J, El Khedim A.
Cartilage graft in type I tympanoplasty: audiological and otological outcome.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Jul;265(7):739-42. Epub 2008 Mar 20.
8-Heumann H.[Cholesteatoma in childhood. Surgical treatment and results]
Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1987 Jan;66(1):21-4. German.
9-İncesulu A., Nuroğlu A., Kocatürk S., İçöz G., Erkam Ü
Timpanoplastide Otogreft Ve Xenograft Materyal Kullanimi: Erken Dönem Sonuçlarimiz
2002 KBB-ForumSayı/Sayfa : C:1 S:1 Syf:8-13
2002 KBB-ForumSayı/Sayfa : C:1 S:1 Syf:8-13
10-Karaman E.,Yılmaz S.,Öğreden Ş.,Acıoğlu E.,Enver Ö.,
Tragal kıkırdak timpanoplasti sonuçlarımızCerrahpaşa tıp dergisi 2007;38:43-45
11-Page C, Charlet L, Strunski V.Cartilage tympanoplasty: postoperative functional results.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008 Oct;265(10):1195-8. Epub 2008 Feb 28
12-Milewski C.Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advaced middle ear patology.Laryngoscope 1993; 103:1352-6
13-Ozbek C, Ciftçi O, Tuna EE, Yazkan O, Ozdem C.
A comparison of cartilage palisades and in type 1 tympanoplasty in children: anatomic and functional results.
Otol Neurotol. 2008 Aug;29(5):679-83.
14-Özbilen S., İleri F., Beder L., Kemaloğlu Y., Akyıldız NTimpanoplasti’de Kıkırdak Greft Kullanımı
1995 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 33(3)/188-194
1995 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 33(3)/188-194
15-Özgirgin O.N., Özçelik T., Gürcan B., Perçin A.K., Akşit M.,
Kronik Otitis Media Cerrahisinde Otoendoskopi 2000 Otoskop Dergisi Sayı/Sayfa : C:1 S:1 Syf:5-11
16-Özçelik T., Özgirgin N., Perçin A.K., Gürcan B.,
Kulak Zarı Perforasyonları Onarımlarında Kompozit Greftler 2000 Otoskop Dergisi Sayı/Sayfa : C:1 S:2 Syf:70-72
17-Özkul N., Karagöz M., Alper C., Timpanoplasti Revizyon Ameliyatlarında Kolesteatom ve Lokalizasyonu
1988 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 26(1)/39-42
1988 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 26(1)/39-42
18-Seidman MD. Choled
Anterior transcanal tympanoplasty: a novel technique to repair anterior perforations.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Feb;138(2):242-5.
19-Steward I. A. ;Surgical treatment of retraction pockets. In Os M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery.Amsterdam:Kugler and Ghedini Pub.443-48, 1989
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000 Jan;109(1):17-23
21-Tos M, Stangerup SE, Orntoft S. Reasons for reperforation after tympanoplasty in children.
Acta Otolaryngol Suppl. 2000;543:143-6.
22-Uzun C, Yagiz R, Tas A, Adali MK, Koten M, Karasalihoglu AR.
Combined Heermann and Tos (CHAT) technique in cholesteatoma surgery: surgical technique and preliminary results.
J Laryngol Otol. 2005 Jun;119(6):429-35.
23-Wayoff M.R.:Excison of timpanic membrane retraction pockets. In Os M. ed. Cholesteatoma and mastoid surgery.Amsterdam;Kugler and Ghedini Pub. 449-450, 1989
24-Yağız C., İça A., Karagöz M., Başaranoğlu İ., Alper C.
Kronik Otitis Mediada Odiolojik Bulguların Per-Operatuar Bulgularla Karşılaştırılması
1990 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 28(3)/187-188
1990 Türk Otolarengoloji Arşivi Sayı/Sayfa : 28(3)/187-188
27-Yung M. Cartilage tympanoplasty: literature review.J Laryngol Otol. 2008 Jul;122(7):663-72. Epub 2008 Mar 3.
